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Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis

Vorsorgevollmacht & Patientenverfügung
zum Thema Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis
 
Die Thematik von Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht betrifft im ganz normalen Alltag den älteren oder kranken Menschen und die Personen, die direkten Umgang mit ihm pflegen. Zu diesem Personenkreis sind selbstverständlich auch die behandelnden Ärzte gehörig.
 
Grundlage aller Entscheidungen, die für einen betroffenen Menschen zu fällen sind, werden durch die Menschenwürde, sein allgemeines Persönlichkeitsrecht, sein Recht auf Selbstbestimmung, körperliche Unversehrtheit und sein Recht auf Leben bestimmt.
 
Die Thematik von Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht betrifft im ganz normalen Alltag den älteren oder kranken Menschen und die Personen, die direkten Umgang mit ihm pflegen. Zu diesem Personenkreis sind selbstverständlich auch die behandelnden Ärzte gehörig.
 
Grundlage aller Entscheidungen, die für einen betroffenen Menschen zu fällen sind, werden durch die Menschenwürde, sein allgemeines Persönlichkeitsrecht, sein Recht auf Selbstbestimmung sowie seine körperliche Unversehrtheit und sein Recht auf Leben bestimmt.
 
Das bedeutet, dass alle noch zu treffenden Entscheidungen zu den Zielen und Grenzen von medizinischen Behandlungen den o.  g. Grundsätzen unterliegen.
 
Jeder Mensch kann und sollte seinen Willen dazu und darüber bekunden.
 
Gerade Ärzte, die den Gesundheitszustand und die Prognosen dazu bestens beurteilen können, sollten die Patienten über die Möglichkeiten dazu informieren. Wie schwierig es ist, wenn im Ernstfall keinerlei Informationen vom Betroffenen vorliegen. Medizinische Behandlung ohne vorherige Beratung und Einwilligung des Patienten, die gesetzlich vorgeschrieben ist, macht es für die Ärzte und die Angehörigen außerordentlich schwer. Es ist für alle Seiten von großem Vorteil, wenn für einen solchen Notfall vorsorglich die erforderlichen Dokumente hinterlegt sind.
 
Unbedingt zu beachten ist!
 
Niemand darf zu so einer Willensbekundung gedrängt werden!
 
Auch ohne solche Dokumente erfolgt die Einweisung oder Aufnahme!
 
Es ist bei einer Krankenhauseinlieferung oder die Aufnahme in eine Pflegeeinrichtung gern die gängige Praxis in dem Zusammenhang gleich solche Dokumente auszufertigen.
 
Gem. einer Empfehlung der Bundesärztekammer und ihrer Ethikkommission ist für den Umgang der Ärzte mit der Thematik auch die Frage nach Organspenden relevant.
 
 
Unbedingt zu beachten ist!
 
Erklärungen von Minderjährigen, die vorsorglich zur Thematik abgegeben werden, gelten hier im Betreuungsrecht nicht. Lediglich in Absprache mit den sorgeberechtigten Eltern finden Äußerungen in dieser Hinsicht Beachtung.
 
Dies ist nur für Volljährige erfasst.
 
 
Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung
 
Wesentliche Voraussetzung für das Erteilen einer Vollmacht/Verfügung usw. ist das Finden einer Vertrauensperson. Diese ausgewählte Person kann 2 verschiedene Funktionen zur Vorsorge bekommen.
 
1. Vorsorgevollmacht
 
Mit einer Vorsorgevollmacht bestellt der betroffene Patient eine Vertretung für sich in Gesundheitsfragen und Angelegenheiten die Gesundheit betreffend.
 
Es ist auch möglich, die Vollmacht auf einzelne Bereiche festzulegen. Wichtig ist es, vor der Erteilung der Vollmacht alle Wünsche und Ziele des Patienten genauestens zu erfragen und niederzuschreiben. Maßnahmen, die der Patient ausdrücklich wünscht oder ablehnt und was der Arzt tun soll oder nicht.  Die erteilte Vollmacht in dieser Frage ermächtigt die Vertrauensperson z. B. Behandlungsverträge abzuschließen. An der Stelle des Patienten, der keine Willensbekundungen selber abgeben, kann entscheidet nun die Vertrauensperson nach Absprache mit den Ärzten über die Behandlung.
 
Damit keine Unklarheiten bleiben, ist es immer notwendig, die Vollmacht schriftlich zu formulieren. So kann jederzeit das Dokument als Beweis vorgelegt werden. Eine Beurkundung durch einen Notar ist nicht vorgeschrieben, kann aber erfolgen. Im Falle einer Vermögensvorsorge ist es aber vorteilhaft, weil der Notar bestätigen muss, dass der Patient geschäftsfähig ist.
 
Zu beachten ist in diesem Fall, dass die vollumfängliche Geschäftsfähigkeit des Patienten erforderlich ist.
 
Beendet wird wir die Regelung der Vollmacht durch einen Widerruf, der jederzeit erfolgen kann.
 
Im Zweifel kann ein Arzt beim Betreuungsgericht die Bestellung eines Betreuers anregen. Das Gericht entscheidet dann über die Wirksamkeit.
 
Diese Entscheidung kann auch sein, dass die Betreuerbestellung nicht notwendig ist und die Vollmacht Gültigkeit hat.
 
Zur besseren Absicherung erweisen sich auch Kombinationen als hilfreich. Man kann die Vollmacht mit der Patientenverfügung kombinieren oder mit einer Betreuungsverfügung.
 
 
3. Betreuungsverfügung
 
Mit dieser Verfügung beantragt der betroffene Patient beim Betreuungsgericht, die ausgewählte Person zu seinem Betreuer/Vertreter zu bestellen, damit der stellvertretend in Gesundheitsangelegenheiten entscheidet. Beim Betreuungsgericht wird die vorgeschlagene Person geprüft, ob diese auch geeignet ist. Außerdem erfolgt die Prüfung, ob es dem tatsächlichen und aktuellen Willen des Patienten entspricht. Die Betreuungsverfügung umfasst die Bereiche Gesundheit und Vermögen. Personen aus dem Umfeld in einer Pflege/Betreuungseinrichtung sind nicht als Betreuer zugelassen.
 
Ein Arzt hat in einem bestellten Betreuer einen Ansprechpartner. Ist der Patient auf eine Weise noch imstande, seinen Willen zu bekunden, was Pflege und Behandlung betrifft, hat der stets der aktuelle Wille gegenüber dem Arzt und dem Betreuer Vorrang. Was früher bekundet und festgeschrieben war, kommt nur in Betracht, wenn keine Äußerungen dazu erfolgen, bzw. die Einwilligungsfähigkeit nicht mehr vorhanden ist.
 
Willensbekundungen des Patienten sind in drei Versionen möglich.
 
Ø  Der Patient kann seinem Vertreter erklären, was sein Wille ist. Der legt seine Vorstellungen gegenüber dem Arzt und anderen pflegenden Personen dar. Er entscheidet dann im Sinne des Patienten. Alle Faktoren seiner geäußerten Wünsche, seine Religion und Anschauungen sind einzubeziehen. Liegen keine Informationen darüber vor, ist davon auszugehen, dass der Patient dem Arzt zustimmen würde.
 
Ø  Kann der Patient selber alle notwendigen Äußerungen darüber abgeben, ist das bindend. Der Arzt hat keine Verpflichtung den Wünschen nach Behandlung zu folgen.
 
Ø  wenn es den gesetzlich vorgeschriebenen Rahmen übersteigt
 
Ø  keinen Grund für die gewünschte Behandlung gibt
 
In jedem Fall hat diese Form der Willensbekundung schriftlich zu erfolgen. Eine besondere Form ist nicht notwendig.
 
 
4. Patientenverfügung
 
Hier handelt es sich um eine Vorsorgemaßnahme für medizinische Behandlung, die in Zukunft notwendig werden können und schon vorab bestätigt oder gänzlich abgelehnt Die Patientenverfügung wird wie folgt definiert: »eine schriftliche Festlegung eines einwilligungsfähigen Volljährigen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt.«
 
Insofern ist eine mündliche Patientenverfügung keine im Sinne des Gesetzes!
 
werden können.
 
Schriftlich und möglichst detailgenau kann der Patient für sich festlegen, was er möchte. Der behandelnde Arzt ist daran gebunden. Ist ein mit Vollmacht ausgestatte Person oder ein Betreuer da, muss der Arzt prüfen, ob die Verfügung Geltung hat und danach verfahren.
 
In diesem Zusammenhang wird oft und viel über den Organspendeausweis und was soll geschehen, wenn keiner vorliegt, diskutiert. In jedem Fall sind vorliegende Dokumente zu verwenden. Eine Organspende ist nicht völlig ausgeschlossen, wenn eine Begrenzung der Behandlungen gewollt ist.
 
Die zur Verfügung stehenden Muster von den Formularen sind unterschiedlich und haben nicht immer alle Varianten verfasst. Ärzte sollten darauf hinweisen und Fragen, die dort nicht gestellt sind erwähnen. Besser ist es die Formulare zu vergleichen und das mit der geeigneten Fragenauswahl zu verwenden. Der Fokus liegt manchmal auf Maßnahmen, die unterbleiben sollen und andere Formulare haben Fragen zu den Maßnahmen, die der Patient unbedingt will.
 
Sinnvoll ist es in jedem Fall, wenn über diese Dinge der Arzt mit dem Patienten spricht. Die Initiative sollte aber vom Patienten ausgehen, es sei denn, die Situation gebietet fürsorglich, dass der Arzt beratend vorschlägt, was geeignet ist. So ist gesichert, dass dem Patienten fachlich und vorsorglich Ängste genommen werden können und Missverständnisse über die Möglichkeiten der medizinischen Versorgung ausgeräumt werden. Ein Arzt sollte immer nur die Meinung des Patienten berücksichtigen und seine eigene Meinung zurücknehmen. Ausschlaggebend ist immer der Wille des Patienten. Schriftlich und mit Datum sowie der Unterschrift eigenhändig eingetragen.
 
Es entsteht keine rechtlich vorgeschriebene Notwendigkeit für das Abfassen eines Testamentes oder Zeugen bzw. einen Notar die Patientenverfügung bestätigen zu lassen. Um aber von vornherein Zweifeln zu begegnen, ist die Unterschrift des Arztes als Zeuge für die Richtigkeit der Angaben hilfreich.
 
Die erforderlichen Feststellungen des Arztes und seine Bemerkungen und die jeweils neuen Feststellungen zum Gesundheitszustand müssen dokumentiert werden. Sie diesen jederzeit als Nachweis. Im Falle von Zweifel an der Richtigkeit der gemachten Angaben und als Beleg für die vorgebrachte Bekundung des eigenen Willens des Patienten, sind so gesichert. Selbst die Gespräche zur Vorbereitung der Ausfertigung der Dokumente sind so gesichert.
 
Sollte es zu einem Widerruf kommen, muss selbstverständlich jede beteiligte Person auch informiert werden. Insbesondere gilt das für den Arzt, der auch im Notfall auf seine Aufzeichnungen zurückgreifen müsste, um sich mit anderen Ärzten über den Patienten abzustimmen. Auch der Ort, wo die Dokumente verwahrt werden gehört zu den Informationen.
 
Ist ein Betreuungsverfahren zu erwarten, ist die die Vorsorgevollmacht dem Betreuungsgericht vorzulegen.
 
Für die Vereinfachung kann in einigen Bundesländern die Möglichkeit die Vorsorgevollmacht mit der Betreuungsverfügung beim Betreuungsgericht zu hinterlegen, genutzt werden.
 
Auch ein zentrales Register bei der Bundesnotarkammer kann dafür genutzt werden. Das gilt im Übrigen auch für Dokumente, die nicht notariell dafür beglaubigt wurden. Auskünfte aus dem Register erhält lediglich das Betreuungsgericht. Krankenhäuser usw. sind nicht berechtigt.
 
 
Alle ärztlichen Maßnahmen zur Behandlung sind von Arzt und Patient, bzw. dessen Vertreter gemeinsam zu treffen. Oft hilft die schnelle Einbeziehung von Angehörigen. Notfalls ist ein Konsil zu psychiatrischen und oder neurologischen Fragen notwendig.
 
Konfliktpotenzial besteht bei solchen Situationen leider auch.
 
Das kann beispielsweise, wenn der Vertreter eine Behandlungsmaßnahme ablehnt, die von Arzt als aussichtsreich und vernünftig vorgeschlagen wird. Das können Maßnahmen zur Lebensverlängerung, Erhaltung von Lebensqualität und sogar Heilung sein.
 
Wenn sich beide Parteien einig werden können, dass der Patient genau das auch gewollt hätte, ist alles gut. Wenn nicht, muss vom Betreuungsgericht eine Entscheidung eingeholt werden. Das gilt auch für den Fall, dass der Betreuer eine Maßnahme ablehnt und dadurch der Patient Schaden nimmt oder sogar sein Tod in Kauf genommen wird.
 
Ein weiteres Beispiel ist, wenn der Vertreter und oder Angehörige eine medizinische Maßnahme verlangen, die nicht oder nicht mehr medizinisch vertretbar ist. Diese Situation verlangt vom Arzt eine hohe Kompetenz ab. Nicht nur fachlich, sondern auch kommunikativ. Um den Angehörigen genug Zeit zu geben, sich zu verabschieden, ist die Weiterführung von künstlicher Beatmung und oder künstlicher Ernährung durch aus eine Maßnahme. Es sei denn, dass das eine unzumutbare Belastung für den Patienten darstellt.
 
Ist das Betreuungsgericht eingeschaltet worden, wird von dort lediglich geprüft, ob die Maßnahmen seinem Willen entsprechen. Die ärztliche Anordnung wird nicht überprüft.
 
In dem Fall, wenn keine Äußerungen des Patienten vorliegen, weder in schriftlicher noch in mündlicher Form, außerdem keine Zeit für Nachforschungen bleibt, dann wird in jedem Fall so behandelt, dass die Erhaltung des Lebens Vorrang hat. Die weitere Behandlung wird dann unter Einbeziehung eines Vertreters oder einer Betreuungsverfügung weitergehen.
 
 
Organspende unter dem Aspekt der Willensbekundungen von Patienten
 
Durch stetig steigende Anzahlen von Dokumenten mit den vorsorglichen Willensbekundungen der Patienten ist für die Ärzte auch öfter das Thema Organspende in diesem Zusammenhang zu sehen. In Deutschland ist gesetzlich geregelt, dass eine Organspende nur nach dem festgestellten Hirntod und einer Einwilligung des Patienten selber oder eines Angehörigen vorliegt. Da die Untersuchungen zur Feststellung des totalen Ausfalls von sämtlichen Funktionen im Gehirn längere Zeit in Anspruch nehmen, ist eine Intensivmedizinische Behandlung mit einer Beatmung notwendig. Die Organe würden sonst nicht mehr transplantierbar sein. Liegt nun eine Patientenverfügung vor, die Maßnahmen zur Lebenserhaltung ablehnt, steht das scheinbar im Widerspruch zu den notwendigen intensivmedizinischen Behandlungen.
 
Im Einzelfall kann das bedeuten, dass der Patient zwar abgelehnt hat, aber einer Organspende zugestimmt. Das geht aber nur mit den Beatmungsmaßnahmen und der Intensivmedizin.
 
Die Bundesärztekammer hat für den besonderen Fall die Empfehlung konkretisiert.
 
Die Entscheidung, ob es dem Willen des Patienten unter Berücksichtigung aller Umstände entspricht, ist in 3 Möglichkeiten zusammengefasst.
 
1.     Es liegen eine Patientenverfügung und eine Erklärung zur Organspende vor. Widersprechen sich die Verfügung hinsichtlich lebenserhaltender Maßnahmen und die Spendenbereitschaft, ist die intensivmedizinische Behandlung zur Diagnostik des Hirntodes vereinbar mit dem Patientenwillen.
 
2.     Beide Dokumente liegen vor, aber der Hirntod des Patienten wird in naher Zukunft erwartet, wird der Vertreter oder Betreuer befragt.
 
3.     Im Falle einer Herzstillstands Situation und erforderlicher Reanimation ist zu beachten, ob der Patient dieser widersprochen hat. Hat er das getan, ist es nicht durch die Erklärung zur Organspende abgedeckt. Der Hirntod wäre die Voraussetzung, die in diesem Fall noch nicht eingetreten ist.
 
4.     Liegt nur eine Erklärung zur Organspende vor und keine Patientenverfügung, dann muss der Arzt mit dem Vertreter den Willen des Patienten feststellen und festlegen.
 
5.     Wenn weder das eine noch das andere Dokument vorliegt, müssen Angehörige darüber entscheiden. Sind Angehörige und Vertreter verschiedene Personen und uneinig, muss das Betreuungsgericht eine Entscheidung nach ethischer Beratung herbeiführen.
 
Die 5 Szenarien führen deutlich vor Augen, wie wichtig Aufklärung zu diesem Thema ist. Nicht nur die Bevölkerung allgemein, sondern die Vertreter und Betreuer sind in der Situation oft die Ansprechpartner, die sich damit befassen müssen. Daher ist genau in den Willenserklärungen zu erfassen, womit der Patient wirklich einverstanden ist. Mustererklärungen und Gespräche über das Thema mit den Angehörigen erleichtern vorher die spätere Entscheidung.
 
Zur Erleichterung der Formulierungen sind Textbausteine möglich. Damit können Vertreter und Betreuer von Patienten die Festlegungen treffen.
 
Textbausteine
 
»Es ist mir bewusst, dass Organe nur nach Feststellung des Hirntods bei aufrechterhaltenem Kreislauf entnommen werden können. Deshalb gestatte ich ausnahmsweise für den Fall, dass bei mir eine Organspende medizinisch infrage kommt, die kurzfristige (Stunden bis höchstens wenige Tage umfassende) Durchführung intensivmedizinischer Maßnahmen zur Bestimmung des Hirntods nach den Richtlinien der Bundesärztekammer und zur anschließenden Entnahme der Organe. Dies gilt auch für die Situation, dass der Hirntod nach Einschätzung der Ärzte in wenigen Tagen eintreten wird.«
 
 
»Es ist mir bewusst, dass Organe nur nach Feststellung des Hirntods bei aufrechterhaltenem Kreislauf entnommen werden können. Deshalb gestatte ich ausnahmsweise für den Fall, dass bei mir eine Organspende medizinisch infrage kommt, die kurzfristige (Stunden bis höchstens wenige Tage umfassende) Durchführung intensivmedizinischer Maßnahmen zur Bestimmung des Hirntods nach den Richtlinien der Bundesärztekammer und zur anschließenden Entnahme der Organe.«
 
 
»Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.«
 
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